様式第14号(第3条、第23条の2、第24条関係)
被災証明書
氏名	　	住所	　	
被災年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　による	
被災状況	被災額

円	住宅または家財の状況	
		その他の状況	
家族の状況	氏名	年齢	職業	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
摘要	　	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

市町長　　　　　　　　　　印