様式第20号(第7条、第26条関係)

証明書

申請者　氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　

後見人　氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　

　申請者は、父のない児童(20歳以上である子等)であつて、次の　　　　　に該当するものであることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

市町長　　　　　　　　　　印

1　父と死別している者
2　父の生死が明らかでない者
3　父から遺棄されている者
4　父が海外にあるため、その扶養を受けることができない者
5　父が精神または身体の障害により長期にわたつて労働能力を失つているため、その扶養を受けることができない者
6　父が法令により長期にわたつて拘禁されているため、その扶養を受けることができない者