様式第20号の2(第23条の3関係)

証明書

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　　　　　

後見人　氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　　　　　

　申請者は、母のない児童であつて、次の　　　　に該当するものであることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

市町長　　　　　　　　　　印　

1　母と死別している者
2　母の生死が明らかでない者
3　母から遺棄されている者
4　母が海外にあるため、その扶養を受けることができない者
5　母が精神または身体の障害により長期にわたつて労働能力を失つているため、その扶養を受けることができない者
6　母が法令により長期にわたつて拘禁されているため、その扶養を受けることができない者