様式第55号(第27条、第27条の2、第28条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

証明書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日生

　この者は、母子及び父子並びに寡婦福祉法の適用を受ける
　　　・配偶者のない女子または男子であつて現に児童を扶養しているもの
　　　・寡婦
　　　・母子・父子福祉団体
であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　　　印