様式第10号(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

福井県教育委員会　印　
資料受領書

　　　　　年　　月　　日付けで寄贈(寄託)の申出のあつた資料については、次のとおり受領します。
　今後は、申出の趣旨を尊重し有効に活用させていただきます。

1　寄贈、寄託資料	
　	種別	名称	数量	形状	備考	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		

2　寄託期間
　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　注　(1)　寄託資料の返還は、この受領書と引換えに行います。
　　　(2)　2については、寄託の場合にのみ記入すること。