様式第1号(第1条関係)

浄化槽使用開始報告書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、名称および代表者の氏名	
　浄化槽法第10条の2第1項の規定により、浄化槽の使用の開始について、次のとおり報告します。
浄化槽の規模	(工事業者名　　　　　　　　　)	
設置場所	　	
設置の届出の年月日	年　　　　月　　　　日	
使用開始年月日	年　　　　月　　　　日
(保守点検業者名　　　　　　　)	
浄化槽法第10条第2項に規定する政令で定める規模の浄化槽にあつては、技術管理者の氏名	　	
　　　添付書類　技術管理者の資格を証する書類