（別紙）
扶　　　　　養　　　　　届
年　　月　　日
健康福祉センター所長　様
住所
（電話　　　　　　　）
氏名
先に照会のあつた　　　　　に対する扶養について、次のとおり回答します。
１　精神的な支援について
※　精神的な支援…　　対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預かりなど金銭的な援助以外の対象者への関わりのことをいいます。
精神的な支援の可否	可　　・　　不可	
支援の開始時期	年　　　月から（または既に行つている）	
具体的な支援の
内容および頻度	※緊急連絡先（電話番号　　　―　　　―　　　　）	
２　金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	可　　・　　不可	
援助の開始時期	年　　　月から（または既に行つている）	
援助の方法・程度	①金銭により毎月(年）・3,000円　　・5,000円
・10,000円　・　　　円送付します。
②物品等により毎月(年）　を　　程度送付します。
③氏名　　　　　　　を引き取ります。
④その他	
３　私の世帯について
(1)　家族構成、収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤　務　先	平均月収額	
	本人				円	

						
						
上記のうち　　　　　　　　　　　　についての
①税法上の扶養控除を受けている者の氏名
②会社等から家族手当を受けている者の氏名および月額
（　　円)	
(2)　資産の状況	有・無	①家屋　　　　　　㎡(坪）　　②宅　地　　　　　　㎡(坪）
③田畑　　　　　　㎡(坪）　　④山林等　　　　　　㎡(坪）	
(3)　負債の状況	有・無	負債の内容	返済月(年)額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円	年　　月	
		その他（　　）			
(4)　健康保険等の加入状況　①国民健康保険②健康保険③共済（　　）④その他	
上記で①以外に加入している場合　　　　　については被扶養者として
①認定されている。　②認定されていない。　　③認定手続をとるつもりである。	
（記入上の注意）
１　該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
２　平均月収額は総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
３　収入および負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写しなど、その状況が明らかになる書類を添付してください。