様式第2号(第2条関係)
(表面)
保護決定調書(開始・変更)
ケースNo.　　　　　世帯主氏名	地区　　　　　　　　　　　調書1	

1	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の1(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
2	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の2(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
3	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の3(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
4	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の4(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
5	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の5(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
6	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の6(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	
7	起案	・　・	申請書受理簿	　	支給台帳	　	統計資料	　	医療扶助決定調書	　	介護扶助決定調書	　	
	決裁	・　・											
			所長	　	　	　	　	　	　	　	課長	　	担当員	　	ケース登載簿	　	
	施行	・　・															
	調書2の7(　　　　　　　　)のとおり決定してよろしいか。	

(裏面)
ケースNo.	扶助決定欄	調書2	

番号
決定伺	月日	種別	最低生活費	収入充当額	扶助額	決定理由	
1	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
2	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
3	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
4	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
5	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
6	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		
7	・　　・	生	　	　	　	開始・変更・停止・廃止・却下	
		住	　	　	　	　	
		教	　	　	　		
		計	　	　	　		
		介	　	　	　		
		医	　	　	　		
		　	　	　	　		

(表面)
最低生活費認定欄
ケースNo.	調書3	

区分	・　　・	・　　・	・　　・	
	基準額	加算額	基準額	加算額	基準額	加算額	
第一類	1	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	2	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	3	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	4	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	5	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	6	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	7	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	8	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	9	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	10	男
女	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
	小計	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	　歳	　	　	　	
第二類	基準額	　	　	　	
	冬期加算	　	　	　	
	小計	　	　	　	
生活費計	　	　	　	
住宅費	　	　	　	
教育費	世帯員番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	学年	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	小中	
	基準額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	実費	学校給食費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		教材代	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通学のための交通費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	

(裏面)
ケースNo.	収入充当額内訳欄	調書4	

年月日	収入の種類	世帯員番号	
収入月額
A	B　勤労控除	C　必要経費	収入認定額
A－(B＋C)	認定合計	
				基礎	特別	　	　	交通費	その他			
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
・　　・	金銭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自給