様式第7号(第2条関係)
(表面)
面接記録票
所長	次長	課長	課員	担当員	　	面接場所等	
　	　	　	　	　		事務所　・　居宅　・　電話
病院　・　その他　　　　　　　	

面接日時	　	面接員1	　	
受付番号	　	　	面接員2	　	
保護を受けようとする者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
来訪者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
	関係	　	
世帯構成	　	続柄	氏名	性別	生年月日	年齢	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
保護歴	□有　　　□無　　　　前回廃止時からの期間：　　　　　　　　(前回廃止年月：　　　　　)	
急迫状態の判断	預貯金・現金等の保有状況	　	
	ライフラインの停止・滞納状況	　	
	国民健康保険等の滞納状況	　	
相談理由	　	
	　	
面接内容	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(裏面)
他法	年金	(加入・受給中)	　	　	　	　	
	区分	　	　	　	　	　	
	月額	円　	円　	円　	円　	円　	
	区分	　	　	　	　	　	
	月額	円　	円　	円　	円　	円　	
	手当	(手続・受給中)	　	　	　	　	
	種類	　	　	　	　	　	
	月額	円　	円　	円　	円　	円　	
	種類	　	　	　	　	　	
	月額	円　	円　	円　	円　	円　	
	医療保険	国保　・　後期高齢　・　社会保険　・　その他(　　　　　　　　　　)	
	介護保険・その他　(　　　　　　　　　)	　	
住居	自家・借家・借間・同居・借地・他	家賃・間代　　　　　　　円	地代　　　　　　円	
資産	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
負債	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
扶養義務者	氏名	住所	電話番号	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
制度の説明　　実施(保護のしおり等：　　　配布　　・　　未配布　　　)　　・　　未実施	
供覧・決裁	
面接の結果	□申請書受理　□相談のみ(□収入多　□他法　□後日再相談)　□医療機関へ連絡　□その他	
	　	
	　	
	　	
	　	
	・交付書類　□保護申請書　□同意書　　　□資産申告書　□収入申告書　□扶養義務者申立書
　　　　　　□検診命令書　□給与明細書　□家賃証明書　□その他	
申請意思	有・無	
面接員の所見	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	・緊急処理の必要性　□有　　　□無