様式第23号(第5条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
健康福祉センター所長　　印　

保護決定通知書

　　　年　月　日付けで申請された生活保護法による保護を、下記のとおり開始したので通知します。

1　保護の種類および支給額
種類	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	生業扶助	一時扶助	合計	　	本人支払額	
月分支給・追給額	　	　	　	　	　	　		　	
月分支給・追給額	　	　	　	　	　	　		　	
月分以降支給額	　	　	　	　	　	　		　	

一時扶助の内訳(再掲)
生活	住宅	教育	介護	医療	出産	生業	葬祭	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　	施設事務費	　	　	　	

　支払先一覧　　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　介護扶助自己負担月額　　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　)
　医療扶助自己負担月額　　　　　　　　　　　円(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　保護の開始の時期

3　開始の理由

(備考)
1　保護費の支給日は、毎月1日です。
　ただし、支給日が土曜日、日曜日または祝日の場合はその前日です。なお、1月および4月の支給日については、別途連絡します。期日には忘れずにお受け取りください。
2　この決定に不服があるときは、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内に、福井県知事に対し審査請求をすることができます(なお、決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3か月以内であつても、決定があつた日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
3　上記2の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として(訴訟において福井県を代表する者は福井県知事となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます(なお、裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内であつても、裁決があつた日の翌日から起算して1年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求をした日(行政不服審査法(平成26年法律第68号)第23条の規定により不備を補正すべきことを命じられた場合にあつては、当該不備を補正した日)の翌日から起算して50日(50日以内に行政不服審査法第43条第3項の規定により通知を受けた場合は70日)を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。