様式第27号(第7条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　福祉事務所長様
健康福祉センター所長　　印

被保護者転出通知書

　当事務所において、生活保護法による保護を実施しておりました下記の者が貴管内に転出しましたのでよろしくお取り計らい願います。
記

1　転出者
　　氏名
　　本籍
　　転出前の住所
　　転出後の住所
2　転出年月日　　　　　　　　年　　月　　日
3　転出者の世帯状況
続柄	氏名	年齢	職業	収入状況	備考	
　	　	　	　	　	　	

4　受けていた保護の種類および程度
生活扶助	住宅扶助	教育扶助	介護扶助	医療扶助	　　扶助	
円	円	円	円	円	円	

5　転出の理由、保護の経過および参考意見