様式第29号(第9条関係)

検診命令書

第　　　　　号
　　年　　月　　日	
　	検診を受ける者の居住地および氏名	　	
　　　　　　　　　様
健康福祉センター所長　　印

　下記により検査を受けてください。

記

1　検診を受ける日時　　　　年　　月　　日　　時
2　検診を受ける場所
3　検診を行う医療機関
4　備考

(注)　1　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
　　　2　この検診命令は、生活保護法第28条第1項の規定に基づくものです。
　　　3　この検診を受けないと生活保護法第28条第5項の規定により、あなたの保護申請が却下され、または、あなたに対する保護が変更、停止もしくは廃止される場合があります。
　　　4　この検診命令について疑問がある場合には、健康福祉センターに相談してください。