様式第30号(第9条関係)

検診依頼書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　医療機関の所在地および名称
　　　　　　　　　　様

健康福祉センター所長　　印

　生活保護法第28条第1項の規定に基づき、下記の者に検診命令書を交付しましたので、よろしくお願いします。
検診を受ける者の住所・氏名	住所	　	
	氏名	(　　歳)男・女	
検診日時	　　　　年　　月　　日　　時	
現在の傷病名	　	
生活実態および稼働状況	　	
	　	
	　	
	　	
検診依頼事項	　	
	　	
	　	
(注)　1　この検診は、上記の検診依頼事項の実態把握が必要なため行うものです。
　　　2　検診の結果は、別添の「検診書」に記入してください。
　　　3　検診料は、別添の「検診料請求書」により請求してください。