様式第35号(第13条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

健康福祉センター所長　　印

入所等依頼書

　生活保護法第30条第1項ただし書の規定により、次の者を貴施設に入所させたい	貴施
あな	
設に次の者の入所を委託したい
たに次の者の養護を委託したい	ので、関係書類を添えて依頼します。	

記

ふりがな
氏名	男・女	
生年月日	　	
住所	　	
本籍	　	
扶養義務者	　	住所	TEL	
身元引受人	　	住所	TEL	
本人の家族	　	住所	　	
	　	住所	　	
	　	住所	　	
添付書類	調査表、心理判定書、健康診断書、写真、誓約書、身元引受書、戸籍謄本、住民票