様式第６号の２（第２条関係）
就労自立給付金決定調書	
地区名	就労自立番号	ケース番号	世帯主名	支払方法	決定内容	決定年月日	
							
決裁	所長	次長	課長	課員	担当員	起案年月日	決裁年月日	発送年月日	
									
調書のとおり決定してよろしいか。また、御決裁の上は、案により通知してよろしいか。	
決　定　理　由	
	
就労自立給付金決定欄	
NO	名前	収入認定開始月	算定対象月
収入充当額
積立額	率	算定対象月
収入充当額
積立額	率	算定対象月
収入充当額
積立額	率	算定対象月
収入充当額
積立額	率	算定対象月
収入充当額
積立額	率	算定対象月
収入充当額
積立額	率	積立合計額	

																

※　積立額は、１円未満の端数を切り捨てた金額となります。
積立合計額は、各算定対象月の積立額を合算し、１円未満の端数を切り捨てた金額となります。	
	最低給付額			
	
	積立総額			
	
	世帯構成			
	
	上限額			
	
	支給額