様式第50号（第26条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　健康福祉センター所長　印

　　　　　　　　　　就　労　自　立　給　付　金　決　定　通　知　書

　　　　　　　年　　　　月　　　　日付けで申請された生活保護法による就労自立給付金
　を下記のとおり決定したので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　支給額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　保護の廃止時期　　　　　　年　　　　月　　　　日
　３　支給を決定した理由
　４　就労自立給付金の支給日および支給方法
　５　この通知が申請書受理後14日を経過した理由

　（備考）
　１　この決定に不服があるときは、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して
　　３か月以内に、福井県知事に対し審査請求をすることができます（なお、決定があつた
　　ことを知つた日の翌日から起算して３か月以内であつても、決定があつた日の翌日から
　　起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　上記１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があつ
　　たことを知つた日の翌日から起算して６か月以内に、福井県を被告として（訴訟におい
　　て福井県を代表する者は福井県知事となります。）この決定の取消しの訴えを提起する
　　ことができます（なお、裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して６か月以内で
　　あつても、裁決があつた日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴
　　えを提起することができなくなります。）。ただし、次の①から③までのいずれかに該
　　当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起するこ
　　とができます。①審査請求をした日（行政不服審査法（平成26年法律第68号）第23条の
　　規定により不備を補正すべきことを命じられた場合にあつては、当該不備を補正した日）
　　の翌日から起算して50日（50日以内に行政不服審査法第43条第３項の規定により通知を
　　受けた場合は70日）を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行または手続の続
　　行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ない
　　ことにつき正当な理由があるとき。
　３　就労自立給付金は、この通知を受けた日の属する年分の一時所得となりますが、一時
　　所得には50万円の特別控除がありますので、ほかに生命保険の一時金など一時所得に該
　　当する所得があり、50万円の特別控除をしてもなお残額がある場合に限り一時所得の金
　　額が生じ、所得税および個人住民税が課税されることになります。