様式第5号(第9条関係)

救済金借用証書

借用金額　　　　金　　　　　　　　　　円

　福井県石油備蓄基地被害漁業者救済金として貸与を受けました上記の金額は、福井県石油備蓄基地被害漁業者救済基金管理規則(昭和61年福井県規則第18号)第10条に従い、加害者または漁船保険等からの漁業被害補償金または保険金等の支払があつたときは、遅滞なく返還することを誓約いたします。

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　	

委任状

　福井県石油備蓄基地被害漁業者救済基金条例第2条の規定による漁業に係る被害の補償に関する一切の権限を委任します。

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印