様式第２号（第５条、第６条関係）

入学料減免（徴収猶予）申請書

年　　月　　日
福井県知事　　　　様
住所
氏名

福井県立看護専門学校授業料等徴収条例第５条の規定により、次のとおり入学料の全部(一部)を免除（徴収猶予）してくださるよう申請します。

記

１　減免（徴収猶予）を受けようとする理由
２　減免（徴収猶予）を受けようとする期間
３　減免（徴収猶予）を受けようとする額
４　家族の状況
続柄	氏名	年齢	職業	在職期間	勤務先	年間所得額
（単位千円）	備考	

								

５　添付書類
(1)　所得のある家族全員の市町村長の所得証明書
(2)　家族に恩給または年金の受給者のいる者にあつては、恩給または年金所得証明書
(3)　家族に農業所得者のいる者にあつては、農業委員会の農業所得証明書
(4)　入学しようとする者または学資負担者が災害を受けた場合にあつては､災害を受けたことを証する書類
(5)　学資負担者が死亡した場合にあつては、死亡したことを証する書類
(6)　学資負担者が疾病にかかつた場合にあつては､医師の診断書および医療に要した費用の額を証する書類
(7)　その他知事が必要と認める書類