様式第1号(第2条関係)
年　　　月　　　日　　
　福井県知事　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　
　	法人にあつては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
営業許可申請書(新規・継続)
　福井県食品衛生条例第2条(第2項・第3項)の規定により、次のとおり申請します。
営業所の所在地	　　　　　　　　　　電話番号	
営業所の名称等
(屋号または商号)	　	
営業設備の大要	(別紙のとおり)
使用水の種類(水道水・水道水以外の水・両者併用）	
食品衛生責任者の氏名・資格・番号	　	
許可番号およびその年月日	営業の種類	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
申請者の欠格事由	(1)　食品衛生条例またはこの条例に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(2)　食品衛生法またはこの法律に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(3)　食品衛生条例第14条の規定により許可または登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(4)　食品衛生法第55条第1項または第56条の規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。	　	
備考	

添付書類(新規の許可の申請の場合に限る。)
　1　設備の配置図(主要機械器具、給水設備および便所の位置を必ず記載すること。)
　2　水質検査成績書(水道水を使用していない場合に限る。)
　3　法人にあつては、当該法人の登記事項証明書
　4　原料品分量表および製造方法の概要を記載した書類
備考
　1　申請者(申請者が法人であるときは、その代表者)が自署する場合には、押印が不要である。
　2　営業所の名称等の欄および営業設備の大要の欄には、新規の許可の申請の場合のみ記載すること。
　3　食品衛生責任者が有資格者の場合には、その免許証を提示すること(新規の許可の申請の場合に限る。)。
　4　許可番号およびその年月日の欄には、継続の許可の申請の場合のみ現に受けている許可の番号およびその年月日を記載すること。
　5　申請者の欠格事由の欄には、該当する事実(法人にあつてはその業務を行う役員に係る事実を含む。)がないときは｢なし｣と記載し、あるときはその内容を記載すること。
　6　短期間営業の場合には、備考欄に営業期間を記入すること。