様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　
　	法人にあつては、法人の名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	
営業登録申請書
　下記のとおり営業の登録を受けたいので、福井県食品衛生条例第3条第2項の規定により申請します。
記
行商する食品の種類および名称	　	
食品の購入先	　	
食品行商区域	　	
行商に使用する容器の構造	　	
行商に直接従事する者の氏名、住所および生年月日	　	
申請者の欠格事由	(1)　食品衛生条例またはこの条件に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(2)　食品衛生法またはこの法律に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(3)　食品衛生条例第14条の規定により許可または登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。	　	
	(4)　食品衛生法第55条第1項または第56条の規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。	　	
備考
　1　申請者(申請者が法人であるときは、その代表者)が自署する場合には、押印が不要である。
　2　行商に直接従事する者の写真(3箇月以内に撮影した正面向き、脱帽、上半身像で縦5センチメートル、横5センチメートルのもの)1葉を添付すること。
　3　申請者の欠格事由の欄には、該当する事実(法人にあつてはその業務を行う役員に係る事実を含む。)がないときは｢なし｣と記載し、あるときはその内容を記載すること。