様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　
　	法人の場合は、その名称、所在地および代表者の氏名	
電話　　(　　)　　　　　　

営業許可証(営業登録済証)再交付申請書

　下記のとおり営業許可証(営業登録済証)を破り(汚し、失い)ましたので福井県食品衛生条例第7条の規定により、再交付を申請します。

記

1　営業所の所在地
2　営業者の氏名
3　営業所の名称、屋号または商号および電話番号
4　営業許可(営業登録)業種
5　営業許可(営業登録)年月日および指令番号
6　営業許可証(営業登録済証)を破り、汚し、または失つた理由

備考
　1　申請者(申請者が法人であるときは、その代表者)が自署する場合には、押印が不要です。
　2　営業許可証または営業登録済証を破り、または汚した場合には、その営業許可証または営業登録済証を添えてください。