(諭)第1号の2
　(教諭，助教諭，講師，技術職員)　　勤務評定書　(定時，条件，臨時)　人事秘
　評定日　昭和　　年　　月　　日	評定期間	昭和　　年　　月　　日から
昭和　　年　　月　　日まで	

通し番号	　	勤務校名	職名	氏名	性別	
　		　	　	　	男，女	
A　勤務成績
　(1)　職務の状況
評定，所見
評定要素	評定	所見	
(イ)　学級経営	　	　	
(ロ)　学習指導	　	　	
(ハ)　生活指導	　	　	
(ニ)　校務の処理	　	　	
　(2)　出勤状況
病気休暇	日　　　時	欠勤	日　　　時	備考	　	
　(3)　総評
評定	　	調整	　	調整者所見	　	
B　参考事項
　(1)　適性
(イ)	担当させるのに適している学年	　	
(ロ)	担当させるのに適している校務	　	
(ハ)	特に指導力のすぐれている教科，技能等	　	
(ニ)	担当させるのに適している職務	　	
　(2)　その他の参考事項
健康，責任感
寛容，協力
研修
勤務態度
性格，その他	　	

　　　昭和　　年　　月　　日
職名　　　　　　　　　　　　
評定者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　職印　	　　　昭和　　年　　月　　日
職名　　　　　　　　　　　　
調整者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　職印