(寮)第1号の5
　(実習助手、寮母)　　　　　　勤務評定書　　(定期、条件、臨時)　　　　人事秘

　評定日　昭和　　年　　月　　日	評定期間	昭和　　年　　月　　日から
昭和　　年　　月　　日まで	

通し番号	　	勤務校名	職名	氏名	性別	
　		　	　	　	男、女	
A　勤務成績
　(1)　職務の状況
評定、所見
評定要素	評定	所見	
(イ)　事(舎)務処理	　	　	
(ロ)　世話指導	　	　	
(ハ)　実習管理	　	　	
　(2)　出勤状況
病気休暇	日　　　時	欠勤	日　　　時	備考	　	
　(3)　総評
評定	　	調整	　	調整者所見	　	
B　その他の参考事項
健康、責任感
寛容、協力
研究修養
勤務態度
性格、その他	　	

　　　昭和　　年　　月　　日

職名　　　　　　　　　　　　
評定者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　職印　	　　　昭和　　年　　月　　日

職名　　　　　　　　　　　　
調整者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　職印