様式第2号(第3条関係)

【申込番号記入欄】
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(手数料納付システム利用時に記入)

食鳥処理場構造設備変更許可申請書

年　　月　　日　　
　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	

　下記のとおり食鳥処理場の構造または設備の変更の許可を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第6条第1項の規定により申請します。

記

1　食鳥処理場の名称および所在地

2　許可年月日および番号

3　変更の内容および理由

4　変更前と変更後の食鳥処理場の構造および設備の概要