様式第3号(第4条関係)

食鳥処理事業許可申請事項変更届

年　　月　　日　　
　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	

　下記のとおり食鳥処理の事業の許可申請事項について変更をしたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第6条第3項の規定により届け出ます。

記

1　食鳥処理場の名称および所在地

2　許可年月日および番号

3　変更事項

4　変更の内容

　(1)　変更前
　(2)　変更後

5　変更の理由