様式第11号(第12条関係)

届出食肉販売業者届

年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	

　下記のとおり脱羽後検査に合格した食鳥とたいの譲り渡しを受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第17条第1項第4号の規定により届け出ます。

記

1　食鳥とたいの主な入手先の氏名(名称)および住所ならびに食鳥処理場の所在地

2　食鳥とたいの主な販売先の氏名(名称)および住所ならびに食鳥処理場の所在地

　添付書類
　　食肉販売業の許可を受けていることを証する書類の写し