様式第２号（第３条関係）
育児短時間勤務計画書

（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　所　属　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　

福井県職員の育児休業等に関する条例第１１条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認を請求する予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。
	
１　請求に係る子	
子の氏名		生 年 月 日	年　月　日生	
２　請求者の計画	
請求期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
３　備考		
（注）①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出すること。
②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
③　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
④　変更の届出の場合は、変更する個所のみ記入すること。