様式第4号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

検査済証
　　　　　　　　　　　様

福井県知事　印　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で確認した計画に係る排水設備の工事は、完了検査の結果、排水設備の設置および構造に関する法令の規定に適合していることを証します。
工場または事業場	名称	　	
	所在地	　	
検査年月日	年　　月　　日