様式第9号(第13条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

汚水量確認通知書

　　　　　　　　　　　　様

福井県知事　印　　

　福井県臨海下水道条例第15条の規定に基づき、汚水の量の確認を行ったので、同条例第16条の規定により通知します。

確認した汚水量
(立方メートル)	　	
確認時間	年　月　日　時　分～　月　日　時　分(　時間)	
確認に用いた量水器の種類	　	
備考