様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　福井県生活学習館長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

福井県生活学習館使用承認申請書

　福井県生活学習館の施設(設備)を使用したいので、福井県生活学習館の設置および管理に関する条例第5条の規定により次のとおり申請します。
使用目的
(行事の名称等)	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
使用期間	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　年　　月　　日　　時　　分まで	うち多目的ホールを準備、練習等のために使用する期間	　	
冷暖房使用の有無	　1　使用する　　　　2　使用しない	参加者数	　	
設置する造作物	　	
入場料徴収の有無	有(最高額　　　　　円)　　　　　無	
営利目的の有無	有　　　　　　　　　　　　　　　　無	
使用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号