様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

福井県生活学習館長　　　　　　　　　　印　　

福井県生活学習館使用承認書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった福井県生活学習館の施設(設備)の使用について、福井県生活学習館の設置および管理に関する条例第5条の規定により次のとおり承認します。
使用目的
(行事の名称等)	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
使用期間	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用条件	　	
使用料	施設	円　　　	
	設備	円　　　	
	加算額	円　　　	
	合計	円