様式第１号（第4条、第10条関係）

週休日等勤務命令・振替等通知・代休指定簿
所　属　　　　　　　　　　　　
職　　氏名　　　　　　　　　　
種別	勤務内容	新たな勤務日等における勤務時間の割振り	職員の確　認	新たな週休日等となる日の変更前の割振り	直接の監督責任者の確認	任命権者または所属部局課かい長の確認	週休日等取得確認	備考	
		勤務日	始　業時　刻	終　業時　刻	休　憩時　間	勤　務時間数		週休日等または代休日	始　業時　刻	終　業時　刻	休　憩時　間	勤　務時間数					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
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：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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～
：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
～
：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
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：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
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：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
（　）	：	：	：
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：	時間
分					
□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
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：	時間
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□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
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□週休日振替
□四時間割振り
□代休日指定		年　月　日
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：	時間
分		年　月　日
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：	時間
分					
記入上の注意
1　「職員の確認」欄は、週休日の振替または四時間の勤務時間の割振り変更を行ったときには、両側の割振り欄の記載内容を職員に明示した上で職員に確認させ、休日の代休日を指定したときには、職員に両側の割振り欄の記載内容を明示するとともに代休日の指定を希望しない旨を申し出ないことを確認した上で職員に確認させる。
2　四時間の勤務時間の割振り変更を命ずるときは、「新たな週休日等となる日の変更前の割振り」欄には、変更前の勤務時間の割振りを記入するとともに、当該日の変更後の勤務時間の割振りを朱書する。
3　「週休日等取得確認」欄には、直接の監督責任者が次の事項を確認した上で確認する。①職員が「新たな勤務日等における勤務時間の割振り」欄のとおり勤務したこと。②新たに指定された週休日または代休日に勤務しなかったこと。（四時間の勤務時間の割振り変更の場合は、「新たな週休日等となる日の変更前の割振り」欄に朱書された勤務時間のとおり勤務したこと。）
4　新たに週休日に指定された日または代休日に勤務を命ずるときは、超過勤務等命令簿に記入しなければならない。