様式第2号の2(第9条の5、第9条の7、第9条の9、第9条の11関係)
年　　月　　日　
　　任命権者　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　　
深夜勤務・超過勤務制限請求書	
　次のとおり、	□養育
□介護	のため	□深夜勤務
□超過勤務
　□条例第8条の3第2項
　□条例第8条の3第3項	の制限を請求します。	
1　請求に係る子または要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日生
(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日(請求に係る子が養子の場合のみ)	　　　年　　月　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無および状況(養育に係る深夜勤務制限請求の場合のみ)	□有	□深夜において就業している
□負傷、疾病または身体上もしくは精神上の障害により養育が困難な状態にある
□産前8週間(多胎妊娠の場合は、14週間または産後8週間以内である)	□無	
3　要介護者の状態および具体的な介護の内容(介護に係る請求の場合のみ)	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	　　　年　　月　　日から　　：　□毎日
　　　年　　月　　日まで　　：　□その他(　　　)	
	超過勤務の制限	　　　年　　月　　日から
□1年　□1年に満たない期間(　　月)	
(注)
1について
　①「続柄等」欄には、請求に係る子または要介護者の請求者との続柄等(請求に係る子が地方公務員の育児休業等に関する法律第2条第1項に規定する特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実)を記入すること。
　②「生年月日」欄には、子の養育に係る請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入すること。
2について
　　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
4について
　　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。