様式第2号の3(第9条の6、第9条の7、第9条の10、第9条の11関係)
年　　月　　日　　
　　任命権者　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　　
育児(介護)状況変更届	
　次のとおり	□深夜勤務
□超過勤務	の制限に係る子の養育(要介護者の介護)の状況について	
変更が生じたので、届け出ます。
1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　　□　子が死亡した
　　　□　職員の子でなくなった
　　　　　(□離縁した　　□養子縁組の取消し　□家事審判事件の終了
　　　　　　□児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除)
　　　□　子と同居しなくなった
　　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなった
　　　□　上記以外の事由により請求できる職員に該当しなくなった
　　　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(2)　介護の状況の変更
　　　□　要介護者が死亡した
　　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日