様式第3号(第15条関係)
年次休暇簿
所属　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　氏名　　　　　　　　　　　　
年次休暇の日数　　　日(前年からの繰越し日数　　　日・本年分の日数　　　日)　　　前所属での取得累計(　　　日)
休暇日	期間	累計	残日数・時間	本人印	請求月日	請求時期の可否	直接の監督責任者認印	任命権者または所属部局課かい長認印	備考	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日
時間
分	日
時間
分	日
時間
分	　	月　　日	□可
□変更	　	　	　	
記入上の注意
　1　「請求時期の可否」欄は、任命権者または所属部局課かい長が記入する。
　2　「本人印」、「直接の監督責任者認印」および「任命権者または所属部局課かい長認印」欄は、電磁的方式(電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式をいう。)によりこの年次休暇簿を作成するときは、記名することをもって押印に代えることができる。