様式第5号(第17条関係)
特別休暇・病気休暇・介護休暇簿
所属　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　　　　
休暇日時	　	特別休暇	病気休暇	介護休暇	備考	
	本人印	直接の監督責任者認印	任命権者または所属部局課かい長認印	事由	期間	累計	請求月日	理由	期間	累計	続柄	期間	累計		
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記入上の注意
　1　「休暇日時」欄には、特別休暇の場合には職員が記入し、病気休暇(介護休暇)承認申請書により承認を受けた休暇の場合には当該職員が実際に取得した年月日等を庶務担当者が記入すること。
　2　「特別休暇」の「事由」欄には規則第17条第1項の号番号を記入し、具体的な内容等を「備考」欄に記入するとともに、「累計」欄には、「事由」欄に記入した号番号(規則第17条第1項第9号、第10号、第11号、第14号、第20号、第21号、第23号および第24号に限る。)ごとに累計した期間を記入すること。なお、規則第17条第1項第10号、第11号、第14号、第23号および第24号の休暇の残日数のすべてを使用しようとする場合において、当該残日数に1時間未満(第14号の休暇にあっては4時間未満)の端数があるときは、「期間」欄には当該端数を併せて記入すること。
　3　「病気休暇」の「理由」欄には、病気休暇承認申請書により承認を受けた当該傷病名等を記入し、「期間」欄には当該理由により実際に取得した病気休暇の期間を、「累計」欄にはその累計期間を記入する。なお、当該病気・負傷が治癒した場合には、その旨と治癒した年月日等を備考欄に記入すること。
　4　「介護休暇」の「続柄」欄には要介護者の請求者との続柄を記入し、「期間」欄には実際に介護休暇を取得した期間を、「累計」欄にはその累計期間を記入すること。