様式第8号(第18条関係)
年　　月　　日　　
　　　任命権者　　　　様
部局課かい　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　印　　
指定期間申出書
　福井県職員等の勤務時間、休暇等に関する条例第15条の規定により、指定期間の指定を受けたいので、下記のとおり申し出ます。
記
1　指定期間の指定を希望する期間
　　　　　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日　　(　　　日間)
2　要介護者に関する事項
　(1)　氏名
　(2)　続柄
　(3)　同居・別居の別
　(4)　介護が必要となった時期
3　要介護者の状態および具体的な介護の内容