様式第9号(第18条の2関係)
介護時間承認請求書
(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり介護時間の承認を請求します。	
1　請求に係る要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間および時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
3　備考	　	
	　	
(注)①　該当する□にはレ印を記入すること。
　　②　介護時間の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　　ただし、「請求者印」および「任命権者の印」欄は、電磁的方式(電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式をいう。)によりこの請求書の裏面を作成するときは、記名することをもって押印に代えることができる。

(裏面)
月日	休暇の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	任命権者の印	備考	
	午前	午後					
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分