様式第10号(第11条、第24条関係)

提出物目録

年　　月　　日　

印　
	
　福井県行政手続条例	第20条第2項
第21条第1項
第27条第2項	の規定により提出者が提出した下記目録の証拠書	
類等を受領しました。

記	
　	聴聞
弁明	の件名	　	　	
	提出者	住所	　		
		氏名	　		
	提出を受けた年月日	　		
	目録		
	番号	標目	数量	備考		
	　	　	　	　		
	取扱者	職名　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印