様式第13号(第17条関係)
(表)
第　　　　　号　

聴聞調書

年　　月　　日　

主宰者の職名および氏名　　　　　

印　	
聴聞の件名	　	
聴聞の期日	　	
聴聞の場所	　	
当事者の住所および氏名
(代理人・補佐人の住所および氏名)	　	
参加人の住所および氏名
(代理人・補佐人の住所および氏名)	　	
参加人の住所および氏名	　	
聴聞の期日に出頭しなかった当事者(代理人)の住所および氏名ならびに出頭しなかったことにつき正当な理由があるかどうかの旨	　	
説明を行った公安委員会等の職員の職名および氏名	　	

(裏)
公安委員会等の職員の説明の要旨	　	
当事者・参加人・代理人・補佐人・参考人の陳述の要旨	　	
その他参考となるべき事項	　	
備考　1　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　2　証拠書類等が提出されたときは、提出物目録を添付すること。
　　　3　不要の欄は、斜線を引くこと。