様式第17号(第22条関係)

第　　　　　号　

弁明調書

年　　月　　日　
弁明録取者の職名および氏名　　　　　

印　	
弁明の件名	　	
弁明の日時	　	
弁明の場所	　	
弁明者の住所および氏名
(代理人の住所および氏名)	　	
弁明者の弁明の要旨	　	
その他参考となるべき事項	　	
備考　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。