様式第一号（第一関係）
申告・割振り簿

所属
氏名

□条例第３条第３項関係

□条例第３条第４項関係　　　　　　　（単位期間　　　週間）
	年月日	申告・割振り	割振りの後の変更の申告・割振り	備考	
		申告年月日：　　　年　　月　　日
割振り年月日：　　年　　月　　日			
		始業時刻	終業時刻	育児・
介護時間等	勤務時間数	始業時刻	終業時刻	育児・
介護時間等	勤務時間数	申告・割振り年月日	本人の確認	任命権者または所属部局課かい長の確認		
第一週		 　時 　分	　 時 　分	　 時 　分		　 時 　分	　 時 　分	　 時 　分						
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	小計							
第二週		：	：	:
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	小計							
第三週		：	：	:
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	小計							
第四週		：	：	:
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	小計							
	合計							
注1　福井県職員等の勤務時間、休暇等に関する条例第３条第３項に基づく申告の場合は「条例第３条第３項関係」に、同条第４項に基づく申告の場合は「条例第３条第４項関係」にレ印を記入する。
2　「申告・割振り」欄のうち、上段は「申告」欄とし、下段は「割振り」欄とする。
3　勤務時間の途中に、通常の休憩時間に加えて育児または介護のために休憩時間等を取得する場合には、その時間を「育児・介護時間等」に記載する。