様式第二号(第一関係)
状況届

(　　　年　　　月　　　日提出)

所属
氏名

次のとおり勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項の規定による週休日および勤務時間の割振りに係る
□　子の養育の状況
□　要介護者の介護の状況　　　　を申し出ます。
□　職員の状況

1　申出に係る子または要介護者
　(1)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 （職員との同居または別居の別　　□　同居　　　□　別居）

　　 （続柄等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　(2)　子の生年月日　　　　　年　　月　　日生　(□出産予定日)

　(3)　養子縁組の効力が生じた日　　　　　年　　月　　日

2　要介護者の状態および具体的な介護の内容

3　職員の状況
□　身体障害者手帳、療育手帳または精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者等（障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和35年法律第123号）第37条第2項に規定する対象障害者)
□　勤務時間の割振りについて配慮を必要とするものとして任命権者が定めるもの

注1　「1(2)　子の生年月日」および「1(3)　養子縁組の効力が生じた日」は、子の養育の状況について申し出る場合に記入する。
なお、申出に係る子が申出の際に出生していない場合は、「子の生年月日」に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入する。
また、子を養育するために申し出る場合は、申出に係る子の氏名、申出者との続柄および生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等の写し)を添付する。
2　「2　要介護者の状態および具体的な介護の内容」は、要介護者の介護の状況について申し出る場合に、職員が要介護者の介護をしなければならなくなった状況および介護の内容が明らかになるように、具体的に記入する。
3　「3　職員の状況」は、規則第２条の３第５項に規定する職員が状況を申し出る場合に、該当する□にレ印を記入する。