様式第三号(第一関係)
状況変更届

(　　　年　　　月　　　日提出)

所属
氏名

　次のとおり勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項の規定による週休日および勤務時間の割振りに係る
　□　子の養育の状況
　□　要介護者の介護の状況　について変更が生じたので届け出ます。
　□　職員の状況

1　届出の事由

2　届出の事由が発生した日

　　　　　　　年　　月　　日

注　「１　届出の事由」には、勤務時間、休暇等に関する条例第３条第４項の規定に基づく週休日および勤務時間の割振りに係る状況の変更についてその内容が明らかになるように、具体的に記入する。