様式第４号（第６条関係）
図書等（玩具刃物類）の自動販売機等設置変更届出書　 
年　　月　　日
福井県知事　様
届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、主たる事
務所の所在地、名称および代表者の氏名
電話番号
図書等（玩具刃物類）の自動販売機（自動貸出機）の設置に係る届出事項を変更
したので、福井県青少年愛護条例第１５条第２項の規定により届け出ます。	
変更事項		
変
更
内
容	変更前		
	変更後		
変更年月日	年月日	
備考		
注　この届出書には、次の書類を添付すること。
(1)　自動販売機等の設置の届出をした者の住所または氏名（法人にあっては
主たる事務所の所在地、名称または代表者の氏名、その他の団体にあって
は代表者の住所または氏名）に変更があったときは、その者の住民票の写
し（法人にあっては法人の登記事項証明書、その他の団体にあっては代表
者の住民票の写し）
(2)　自動販売機等の設置場所の用地または建物の提供者を変更したときは、
変更後の提供者の承諾書または当該用地もしくは建物の提供に係る契約書
の写し