様式第５号（第６条関係）

図書等（玩具刃物類）の自動販売機等設置廃止届出書

年　　月　　日　　
　　福井県知事　様

届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、主たる事　　
務所の所在地、名称および代表者の氏名　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　図書等（玩具刃物類）の自動販売機（自動貸出機）の設置を廃止したので、福井
　県青少年愛護条例第１５条第２項の規定により届け出ます。	
廃止年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
自動販売機等の設置場所	
　　　　　市　　　　　町　　　　　（建物等の名称）
　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　郡	
備考