様式第3号(第6条関係)

図書等(がん具刃物類)の自動販売機等設置(設置場所変更)届出書

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様	
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　	電話番号	

　図書等(がん具刃物類)の自動販売機(自動貸出機)を設置(の設置場所を変更)したいので、福井県青少年愛護条例第15条第1項の規定により届け出ます。	
設置予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
自動販売機等の設置場所	　　　　市　　　　町
　　　　郡	　　　番地	(建物等の名称)
　	
収納する物品の種類	　	
自動販売機等の設置場所の提供者	住所
氏名	
	　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
	　　電話番号	
自動販売機等の型式番号	　	
備考	　	
注　1　自動販売機等の設置場所が屋内にある場合には、「自動販売機等の設置場所」欄に建物等の名称を併せて記載すること。
　　2　この届出書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　届出書の住民票の写し(法人にあっては法人の登記事項証明書、その他の団体にあっては代表者の住民票の写し)
　　(2)　届出者がこの届出に係る自動販売機等の設置場所の用地又は建物の所有者でないときは、当該用地もしくは建物の提供者の承諾書又は当該用地もしくは建物の提供に係る契約書の写し
　　(3)　自動販売機等の設置場所の付近の見取図
　　3　この届出書は、2枚1組とし、2枚とも提出すること。