様式第5号(第6条関係)

図書等(がん具刃物類)の自動販売機等設置廃止届出書

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様	
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　	電話番号	

　図書等(がん具刃物類)の自動販売機(自動貸出機)の設置を廃止したので、福井県青少年愛護条例第15条第2項の規定により届け出ます。	
廃止年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
自動販売機等の設置場所	　　　　市　　　　町

　　　　郡	　　　番地	(建物等の名称)

備考	　	

注　この届出書は、2枚1組とし、2枚とも提出すること。