様式第6号(第7条関係)
　	自動販売機等による図書等(がん具刃物類)の販売(貸付)(自動販売機等設置場所変更)届出書	　	
　　年　　月　　日
　福井県知事　　　　様	
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　	電話番号	
　自動販売機等により図書等(がん具刃物類)の販売(貸付け)(をしている自動販売機等の設置場所の変更)をしたいので、福井県青少年愛護条例第16条第1項の規定により届け出ます。	
販売等開始予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
自動販売機等の設置場所	　　　　市　　　　町
　　　　郡	　　　番地	(建物等の名称)
	
自動販売機等に収納する物品の種類	　	
自動販売機等の設置者	住所
氏名	
	　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
	　　電話番号	
自動販売機等の管理者	住所
氏名	
	　法人その他の団体にあっては、主たる事務所または営業所の所在地、名称および代表者の氏名	
	　　電話番号	
備考	　	
注　1　自動販売機等の設置場所が屋内にある場合には、「自動販売機等の設置場所」欄に建物等の名称を併せて記載すること。
　　2　この届出書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　届出者の住民票の写し(法人にあっては法人の登記事項証明書、その他の団体にあっては代表者の住民票の写し)
　　(2)　自動販売機等管理者の就任承諾書
　　(3)　自動販売機等管理者の住民票の写し(法人にあっては法人の登記事項証明書、その他の団体にあっては代表者の住民票の写し)
　　(4)　自動販売機等の設置場所の付近の見取図
　　(5)　自動販売機等管理者が未成年、成年被後見人および被補佐人でないことを証する書類
　　3　この届出書は、2枚1組とし、2枚とも提出すること。