様式第10号(第8条関係)

届出済証再交付申請書

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	　	
　	電話番号	
　	
　届出済証	が滅失した
がき損した
の識別が困難となった	ので、福井県青少年愛護条例第18条第2項の規定に	
より届出済証の再交付を申請します。	
届出済証の番号	第　　　　　　　　　　　　号	
自動販売機等の設置場所	　　　　市　　　　町

　　　　郡	　　　番地	(建物等の名称)

再交付を受けようとする理由	　	
備考